Kwetsbare oudere in kaart – Voorbeeld uit de praktijk

Graag delen we praktische voorbeelden met u over de ouderenzorg in de dagelijkse praktijk. Deze keer een mooi voorbeeld van een kwetsbare oudere, meneer H.

Signaleren en zorgdiagnostiek

De heer H (77 jaar) woont alleen. Hij heeft niet veel sociale contacten. Zijn vrouw is vier jaar geleden plotseling overleden na een hersenbloeding. Zij deed alles in huis: het huishouden, koken en ze zorgde dat ze er geregeld op uit trokken. Hij heeft twee kinderen. Een dochter, zij woont in het buitenland en zijn zoon woont niet in de buurt. Zijn zoon probeert iedere week te komen. Boodschappen neemt zijn zoon mee. Zoon maakt zich zorgen om zijn vader en neemt contact op met de huisarts.
Zoon geeft aan dat vader opeens hard achteruit was gegaan. Hij was flink afgevallen, reageerde wat verward op vragen en bleek bijna niet meer buiten te komen.

In kaart brengen van de kwetsbaarheid

Huisarts M bespreekt het telefoontje met de praktijkverpleegkundige. Ze besluiten om dhr. H telefonisch te vragen of de verpleegkundige van de huisartsenpraktijk eens mag langskomen voor een vertrouwelijk gesprek over zijn gezondheid en over hoe hij thuis leeft.
De praktijkverpleegkundige belt een week later met dhr. H om te vragen of en wanneer ze langs mag komen. Ze geeft aan dat ze de ouderenzorg in de praktijk regelt en dat het goed is om een keer kennis te maken. Ze vraagt of zijn zoon er ook bij aanwezig kan zijn.

De praktijkverpleegkundige schrikt van de toestand waarin ze dhr. H aantreft. Ze ziet dat hij zich niet goed verzorgt, zijn haar zit door de war, er zitten vlekken op zijn kleding en het ruikt naar urine. Hij praat soms warrig en ze moet veel herhalen. De praktijkverpleegkundige vermoedt dat meneer last heeft van uitdroging, kijkend naar de huid van zijn armen en zijn klachten (o.a. hoofdpijn). Daarnaast ziet het huis er smoezelig uit. Er liggen gevaarlijke kleedjes waar meneer over kan struikelen en het huis staat erg vol. Hij vertelt dat hij niet kookt voor zichzelf, hij eet eigenlijk meestal brood. Alleen als zijn zoon komt, eten ze samen iets warms.

Meneer H loopt moeilijk vanwege een doorgemaakte hersenbloeding. Hij heeft geen rollator en ook geen alarmering. Meneer H gebruikt meer dan 5 medicijnen. Overal liggen geopende doosjes en lege verpakkingen. Hij was vroeger graag onder de mensen, maar sinds het overlijden van zijn vrouw kwam het er niet meer van om contacten te onderhouden en vele leeftijdsgenoten waren inmiddels overleden.

Middels een uitgebreid gesprek en het afnemen van de Trazag ziet de verpleegkundige dat meneer erg kwetsbaar is. Terug in de praktijk bespreekt ze haar bevindingen met de huisarts. Ze stellen samen een zorgplan op.

Voortgang

De verpleegkundige neemt contact op met de specialist ouderengeneeskunde voor meer informatie over de verwarring in relatie tot de mogelijke uitdroging en om te bespreken welke vervolgstappen zij kunnen ondernemen.
De praktijkverpleegkundige denkt dat dhr. H niet alleen (medische) zorg nodig heeft en regelt een thuiszorgorganisatie die ADL-hulp komt leveren. Daarnaast organiseert ze een baxter zodat meneer meer overzicht krijgt op inname van medicatie. Ze adviseert om via de gemeente hulp voor de huishouding te regelen. Daarnaast vindt ze dat meneer ook wel wat aanspraak kan gebruiken. Ze vraagt haar contactpersoon van de Gemeente bij het Welzijnsloket om een huisbezoek in te plannen bij meneer. Met als doel zijn eenzaamheidsproblematiek te bespreken.
De praktijkverpleegkundige vraagt toestemming om jaarlijks de casus van meneer in te brengen in het MDO. Vader en zoon gaan akkoord.

MDO

Nadat de SO ook bij meneer langs is geweest, wordt een MDO georganiseerd.
Aanwezig: thuiszorg wijkverpleegkundige/ HA/SO/Praktijkverpleegkundige en apotheker. Via de welzijnsconsulente is doorgegeven dat meneer een maatje kan krijgen om af en toe buiten te gaan wandelen. De zoon heeft een rollator geregeld.
De SO kreeg het idee dat er naast de eenzaamheidsproblematiek ook sprake was van een beginnende dementie. De Zorgboerderij kan voor meneer H een mooie oplossing zijn om naast zijn eenzaamheidsproblematiek ook meer prikkels te krijgen voor zijn beginnende dementie.
We vragen de dementieconsulente om als casemanager de zorg verder op te pakken. Zij regelt dat meneer drie dagen per week naar een zorgboerderij kan en informeert de zoon en zijn vader over wat het betekent om dementie te hebben.
De wijkverpleging gaat dagelijks twee keer bij meneer langs voor begeleiding bij inname van medicatie. Daarnaast helpen ze hem bij het douchen. De voedingstoestand en vochtintake worden goed gemonitord.
De apotheker neemt alle medicatie door en we passen een aantal dingen aan.
Ook is er alarmering geregeld. In een later stadium heeft meneer een laptop gekregen en geleerd hoe hij via Facetime met zijn dochter die in het buitenland woont kan communiceren.

Vervolg

De praktijkverpleegkundige gaat iedere drie maanden bij meneer langs om in kaart te brengen hoe het met zijn kwetsbaarheid gaat en koppelt dit terug aan de huisarts.
De heer H en zijn zoon geven aan dat ze erg blij zijn met alle interventies. Het leven van meneer heeft meer kwaliteit gekregen en hij voelt zich gehoord. Zoon heeft meer rust dat alles nu goed geregeld is.

Geplaatst in:

Nieuwsbrief ontvangen?

Alle nieuwsberichten

Toekomstbestendige huisartsenzorg

19 november 2020

Afgelopen vrijdag hebben alle huisartsenpraktijken onze toelichting en statusupdate op de toekomstbestendige huisartsenzorg per mail ontvangen. Deze toelichting is vooral relevant voor de huisartsen die Zilveren Kruis als preferente zorgverzekeraar…

Lees verder

Overgang Digitaal logboek naar PGO

12 november 2020

Vanaf 1 januari 2021 is het digitale logboek van de patiënt, onderdeel van Portavita, niet meer beschikbaar. Op dit moment kijken wij naar optimale alternatieven zoals de PGO (Persoonlijke Gezondheidsomgeving) Gezondheidsmeter…

Lees verder

Verhoging declaratie OPEN

3 november 2020

Eind september heeft OPEN voor de eerste keer de lijst met huisartspraktijken die online inzage daadwerkelijk in gebruik hebben genomen gedeeld met Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De praktijken op deze lijst,…

Lees verder

Meer nieuwsberichten