Voorwoord

Dit jaarverslag laat de ontwikkelingen zien van de ketenzorg en de innovatieve projecten van Ketenzorg NU in 2018. Deze vragen nog steeds veel inspanning van alle ketenpartners en de organisatie. Intussen staat de eerste lijn voor nieuwe en grote uitdagingen. Als vervolg op het bekostigingsmodel voor huisartsenzorg in S1, S2 en S3 verscheen in 2016 het rapport van van Velzel en partners: “Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare zorgkosten”. Na een impact analyse zijn alle betrokken partijen (LHV; InEen; VWS en ZN) landelijk gekomen tot een 4 kwadranten model. Dit gaat over organisatie en infrastructuur (O & I) van de eerste lijn op verschillende niveaus: praktijk, wijk en regio. Toekomstige bekostiging hiervan  moet de huidige overhead van Ketenzorg en GEZ (Geïntegreerde eerstelijns zorg) vervangen.

Het Zilveren Kruis heeft in 2018 haar inkoopbeleid voor deze O & I contractering bekend gemaakt. De richting die zij daarbij aangeeft sluit goed aan bij de visie en missie van ZorgNU en KetenzorgNU over de toekomst van onze organisatie. Ten aanzien van de uitwerking bestaan verschillen van mening. KetenzorgNU is in 2018 gestart om samen met de huidige GEZ verbanden in onze regio en met ZorgNU een goede en zorgvuldige voorbereiding te doen voor het O & I contract voor 2019. In het afgelopen jaar is het vertrouwen ontstaan dat we met elkaar in staat zijn om een krachtige Regio organisatie neer te zetten voor chronische en multidisciplinaire zorg in Noordwest Utrecht. 

Kwaliteitsbeleid

De kritische kwaliteitskenmerken geven dit jaar nog een laatste keer inzicht in de kwaliteitsontwikkelingen binnen KetenzorgNU. Deze accreditatie instrumenten, welke in 2018 zijn herzien door de branche organisatie InEen vormen de structuur waarlangs gemeten wordt. Onderstaand vindt u per onderdeel de scores van najaar 2018, de laatste meting. Daarbij vindt u een korte uitleg van de activiteiten in 2018. KetenzorgNU wordt in onderstaande zelfevaluatie figuren in donkerblauw telkens vergeleken met de vergelijkingsgroep, hier in lichtblauw weergegeven. De vergelijkingsgroep betreft 73 landelijke ketenorganisaties. KetenzorgNU mocht een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het Nieuwe Kwaliteitsdenken, uitgaande van de lerende organisatie welke in Q1 2019 is vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering van InEen.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen
De bovenstaande infographic van het verslagjaar 2018 (KetenzorgNU wordt hier weergegeven als zorggroep 113 in donkerblauw en het landelijk gemiddelde is weergegeven in lichtblauw) staat voor prestaties binnen de volgende domeinen:

1. Werken volgens zorgstandaarden: De werkgroepen vertalen de nieuwe richtlijnen naar multidisciplinaire zorgprogramma’s.
2. Persoonlijke zorgdoelen; In 2018 werd de pilot Online patiëntondersteuning via PGO Gezondheidsmeter verder uitgerold met multidisciplinaire registratie van persoonlijke doelen in het PGO.
3. Beleid voor onvoldoende presteren; na voorgaande jaren waarin dit voor enkele praktijken een aandachtspunt werd is hier in 2018 geen interventie nodig geweest.
4. Bevoegd zorgteam: praktijken hebben bevoegde zorgteams.
5. Geaccrediteerde scholing: alle plenaire scholingen werden geaccrediteerd aangeboden.
6. Spiegelinformatie aanbieden: De spiegelbijeenkomsten in 2018 zijn toenemend gericht op de lerende organisatie via o.m casuïstiek, inspiratie door collega’s, netwerkvorming en intervisie.
7. Bespreken van prestaties op praktijkniveau: Binnen de leergangen Persoonsgerichte Zorg is aandacht voor uitwisseling hieromtrent.
8. Ondersteunen verbeterplannen; naast de reguliere ondersteuning en Ondersteuning OZIS Ketenbericht is in pilotvorm de uitrol van nieuwe best practices zoals ‘kijkje in de keuken’ COPD,  “Ziektetelastmeter” gefaciliteerd.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen
9: Samenwerkingsafspraken: Alle samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen worden periodiek geëvalueerd met leden en ketenpartners.
10: Multidisciplinaire trainingen: Trainingen worden waar mogelijk multidisciplinair georganiseerd en aangeboden.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen
11: Informeren patiënten: Praktijken ontvangen uniforme ketenvoorlichting via de patiëntfolders, de nieuwsbrief en de website van KetenzorgNU. Een verbeterpunt is een check of deze informatie op een relevante manier aankomt bij de patiënt.
12: Beleid zelfmanagement: als speerpunt wordt hier vol op ingezet.
13: Klachtenregeling: Er zijn in 2018 geen ketenzorg klachten binnengekomen via de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE). In het jaarverslag 2017 van de SKGE wordt een exemplarische klacht over chronische zorg beschreven. Bij een patiënt met meerdere chronische aandoeningen is niet altijd duidelijk wie de regie in het kader van de zorgverlening op zich neemt. Dit is ook binnen KetenzorgNU onder de aandacht. Binnen de Kaderarts Expertgroep, die in 2017, is opgericht wordt nagedacht over het zorgaanbod voor patiënten met multi-morbiditeit.
De kaderarts expertgroep zal naast de ketenwerkgroepen als overkoepelend inhoudelijk adviesorgaan toewerken naar integrale chronische zorg.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen
14: Verwijs- en terug verwijsafspraken: Deze zijn beschreven in de RTA’s voor de hele regio en worden inhoudelijk en bestuurlijk aangevuld vanuit de regio Noordwest-Utrecht.
15: Eerste aanspreekpunt: Dit wordt nader beschreven binnen implementatieplannen en patiëntinformatie.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen

16: Missie en Visie.
17: Statuten.
18: Incidenten ophalen: Heeft een lage prioriteit vanwege de inschatting dat geïsoleerde ketenzorg incidenten weinig voorkomen. In de Langerhans scholing is DM en SEH ingezet om kennis actueel te houden.
19: Jaarverslag en jaarplan.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen

20: Privacy richtlijnen: Na een externe Audit door Bureau Insights via Ineen is in 2016 een verbeterplan geïmplementeerd volgens de vigerende richtlijn. In 2018 is de AVG geïmplementeerd.
21: Rapportage indicatoren: dit jaar is opnieuw aandacht besteed aan de verdeling van het hoofdbehandelaarschap. Wegens een nieuwe functionaliteit in het KIS (Keten Informatie Systeem) is de mogelijkheid geboden om hierin de gehele populatie per chronische aandoening te registreren. Het aantal chronische patiënten dat onder behandeling is van de specialist en het aantal dat onder behandeling is van de huisarts, zowel binnen de ketenzorg als daarbuiten, is bij alle praktijken opgehaald.

Terug naar jaarverslag 

Indicatoren
De multidisciplinaire diabeteszorg wordt in bovenstaande tabel afgezet tegen de landelijke indicatoren in 2018. Door een grootschalige data analyse van de praktijkpopulaties waarbij ook de tweedelijnspopulatie in beeld is gebracht vanuit de HISSEN (Huisarts Informatie Systemen) van de praktijken is een wisselend beeld van de populatie ontstaan. Door de foutgevoeligheid van data uitvraag is het lastig om de trend te volgen van het aantal mensen onder behandeling in de eerste lijn, tweede lijn en het aandeel programmatische zorg. Dit is een aandachtspunt voor 2019. Verder is in 2018 aandacht besteed aan de nieuwe NHG standaard tijdens de spiegelbijeenkomst en in de Langerhans scholing.

Zelfmanagement en Persoonsgerichte Zorg
Vanuit de kwaliteitswerkgroep Diabetes is ruimte gecreëerd om te experimenteren met het Individuele Zorgplan (IZP) en Zelfmanagement ondersteuning. De Pilot “Persoonsgerichte Zorg” van het NDF en de pilot Zelfmanagement ondersteuning stonden aan de basis van Het Nieuwe Zorgwerken (HNZW). Dit is het stimuleringsprogramma waarin Persoonsgerichte zorg en het gebruik van het PGO samenkomen eind 2017. 2018 stond in het teken van naar een grotere naamsbekendheid en opschaling van HNZW. 

IZP
De persoonsgerichte zorg biedt meer coachingsruimte en heeft mogelijk zijn effect op de registratie toename binnen het IZP in Portavita. Ondanks dat het IZP nog niet is opgenomen in het online behandelplatform PGO Gezondheidsmeter van Curavista, biedt het wel een mooi multidisciplinair overzicht van het plan waaraan op dat moment samen met de patiënt gewerkt wordt.

Daarnaast is ook de gemiddelde BMI van alle diabetespatiënten in 2018 afgezet tegen het aantal verstrekte voedingsadviezen. Of hier sprake is van een causaal verband is onduidelijk.

Outcome measurement van zorg vraagt om input vanuit verschillende perspectieven. Hierin kunnen bijvoorbeeld de verschillende multidisciplinaire interventies, bloedwaarden, patiënt tevredenheid, kwaliteit van leven en de landelijke trend worden meegenomen voor een vollediger beeld van de diabetes zorg. Gecombineerd bieden deze data meer inzicht in de ervaren kwaliteit en het effect van de zorg.

In 2018 heeft 26,5% van de patiënten met diabetes type 2 een voetzorg indicatie. Dit is een afname t.o.v. het voorgaande verslagjaar. Een groter deel van de diabetespatiënten heeft geen voetzorgprofiel of zorgprofiel 1 en kan voetcontrole via de huisartsen praktijk ontvangen.

Van het totale aantal Diabetes patiënten is de verdeling van de patiënten per Zorgprofiel in 2018 weergegeven in de figuur hieronder.

Bron: Portavita activity explorer

bron: Landelijke Benchmark InEen

Benchmark
Door grootschalige data analyse van de praktijkpopulaties waarbij ook de tweedelijnspopulatie in beeld is gebracht vanuit de HISSEN (Huisarts Informatie Systemen) van de praktijken is een wisselend beeld van de populatie ontstaan. Door de foutgevoeligheid van data uitvraag is het lastig om de trend te volgen van het aantal mensen onder behandeling in de eerste lijn en het aandeel programmatische zorg.

Wat daarnaast opvalt aan de landelijke benchmark is dat de registratie van stootkuren fors is verbeterd in 2018. Dit is wellicht een gevolg van het toenemende gebruik van de Ziektelastmeter waarvan de medicatie review onderdeel uitmaakt. Mogelijk betekent dit ook dat er een toename is van het aantal exacerbaties dat in de eerste lijn behandeld wordt als gevolg van de substitutie naar de eerste lijn.

Individueel zorgplan en Ziektelastmeter
De patiënteducatie en het coachen van patiënten naar haalbare gezondheidsdoelen kreeg in 2018 steeds meer vorm. Het delen van deze doelen binnen het multidisciplinaire individueel zorgplan (IZP) van de patiënt is hierbij een punt van aandacht. Deze indicator komt nog niet voor in de reguliere landelijke benchmark.

Tijdens de spiegelbijeenkomst COPD is daarnaast in 2017 de Ziektelastmeter geïntroduceerd en in 2018 aan praktijkteams chronische zorg gedemonstreerd. Naast zorg op maat biedt deze Ziektelastmeter ook gestructureerde aandacht voor ziekte-inzicht bij patiënten:

Het instrument is ontwikkeld door de Universiteit van Maastricht en Rotterdam in samenwerking met de LAN. Het is bedoeld als hulpmiddel voor de integrale aanpak en bij persoonsgerichte zorg,
Er zijn verschillende voordelen van deze manier van werken o.a.:

• Meten van ziektelast
• Structuur in consult
• Shared decision making
• Koppeling ervaren ziektelast aan behandeling
• Individueel zorgplan

De Zorgstandaard COPD gaat uit van het begrip ziektelast. Met de komst van de ziektelastmeter COPD is hier een belangrijke stap gezet. Daarom is de ziektelastmeter COPD ook opgenomen in de Zorgstandaard COPD.
In Portavita en in een aantal HISSEN is het sinds 2018 mogelijk om met de ziektelastmeter COPD te werken. Via PGO Gezondheidsmeter van Curavista is het tevens voor patiënten mogelijk om de Ziektelastmeter COPD zelf te gaan gebruiken, de ingevulde waarden zijn inzichtelijk voor de POH. Hiervoor is training op de praktijklocatie ingericht.

Beweegconsult
De pilot “Beweegconsult COPD” is in 2016 geïntroduceerd en in 2017 en 2018 gecontinueerd. In deze pilot kan de praktijk een longfysiotherapeut inschakelen voor het Beweegconsult om zo de actieradius van COPD patiënten op peil te houden. Door de Pilot Beweegconsult werd het samen met de longfysiotherapeut schrijven in het IZP aanzienlijk relevanter gemaakt voor de deelnemende praktijken. De afname van IZP registraties was wellicht groter als deze niet zou zijn ingezet in het Beweegconsult. De doelen van de patiënt kunnen hierbij via het multidisciplinaire IZP worden bijgehouden door alle betrokkenen inclusief de patiënt.

Multidisciplinair overleg
In 2017 is een lichte daling te zien van het aantal multidisciplinaire overleggen op praktijkniveau in het kader van ketenzorg COPD. Bij deze multidisciplinaire overleggen stemt het praktijkteam COPD de zorg onderling af, en in een aantal praktijken ook met de longfysiotherapeut, diëtiste en eventueel de specialist. Aangezwengeld door inzet van de CIT (COPD Implementatie Trajecten) in 2014 en 2015 kreeg het MDO in 2016 momentum door de plenaire organisatie hiervan tijdens de spiegelbijeenkomst COPD. Tijdens deze spiegelbijeenkomst werden deelnemers van alle disciplines regionaal gekoppeld binnen een MDO gebaseerd op voorbeeld casuïstiek met een multidisciplinair karakter. Onderzocht dient te worden wat de reden is dat er minder declaraties worden ingediend.

Kijkje in de keuken
Het Kijkje in de keuken is door de werkgroep COPD omarmd als alternatief voor het aanleveren van de portfolio spirometrie tijdens de Caspir scholingen. Het garanderen van de kwaliteit van het spirometrie longonderzoek wordt geborgd door de cyclische Caspir scholingen. Tijdens het kijkje in de keuken wordt met de longfunctieanalist van het St. Antonius Ziekenhuis een spirometrie uitgevoerd en besproken. Het is fijn voor de POH’s om de spirometrie afname te laten beoordelen door de longfunctieanalist en tevens tips uit te wisselen. Uit de ervaringen en verslaglegging blijkt dit een zeer gewenste aanvulling op de bestaande scholingscyclus.

Actiepunten
De besprekingen in de werkgroep, vragen uit het veld en analyse van de indicatoren en de beleidsinstrumenten leidde in 2018 tot de volgende verbeter- en tevens actiepunten:

• Praktijken halfjaarlijks attenderen op lege EPD’s wanneer dit van toepassing is. Na 1,5 jaar worden lege dossiers aan de praktijken gefactureerd.
• Rookgedrag registratie nieuwe stijl stimuleren en faciliteren. Dit is terug te zien in de indicatoren.
• De Ziektelastmeter scholingen op praktijklocatie voortzetten.
• Het gebruik van het individueel zorgplan (IZP) stimuleren aan de hand van multidisciplinaire casuïstiek.
• Aandacht geven aan het registreren van Exacerbaties en ziekenhuisopnames in KIS. Dit is nu een onbetrouwbare indicator omdat er vaak situationeel wordt geregistreerd en niet altijd in het KIS.
• Onderzoeken wat de reden is van de afname in declaraties van het MDO.

Terug naar jaarverslag

De ketenzorg voor vasculair risicomanagement (VRM) voor patiënten met Hartvaartziekten is gebaseerd op transmurale samenwerking en substitutie. Voor Noordwest Utrecht is voor deze keten een businesscase opgesteld met Zilveren Kruis Achmea. In deze businesscase is een evaluatie op uitkomstindicatoren afgesproken. Hieronder ziet u allereerst de procesindicatoren die zijn aangeleverd aan de landelijke benchmark van InEen.
De casemix (patiënten met VRM zorg in de tweede lijn, in de eerste lijn of niet in beeld) is nog in beweging door de druppelsgewijze inclusie van patiënten en het toetreden van nog een aantal nieuwe praktijken in het verslagjaar 2017 en 2018.

Procesindicatoren

Uitkomstindicatoren

Daarnaast zijn ook de uitkomstindicatoren die zijn geselecteerd voor de businesscase meegenomen in de data analyse. Hierbij betreft het een nulmeting en hermeting van een toenemend aantal praktijken waarbij is gemeten met een toenemend aantal patiënten.

Bron: Portavita Analytics 1-12-2017

In 2016 en in 2017 zijn de eerste spiegelbijeenkomsten voor deze keten georganiseerd. De focus tijdens deze bijeenkomsten lag op de praktijkspiegel, de ontwikkelingen binnen de cholesterol medicatie, risico communicatie en op leefstijl. Tevens zijn plenair transmurale casusbesprekingen georganiseerd die exemplarisch waren voor zowel de huisartsen als voor de cardiologen. In deze periode is onder meer een daling te zien in de gemiddelde LDL waarde en het totaal cholesterol, een positieve trend. Deze cijfers zijn vergeleken met de landelijke benchmarkcijfers van 2017.

Na de startbijeenkomsten in 2014 en 2015 is in 2016 de nulmeting uitgevoerd. Als we deze populatie identificeren per 1 december 2016 en we meten per 1 september 2018 bij dezelfde praktijken met een toenemende populatie opnieuw de gemiddelde uitkomstwaarden dan ontstaat dit beeld:

Als we van de specifieke onderzoekspopulatie de beginmeting per 1 september 2015  en de eindmeting op 1 september 2018 (N=33 door druppelsgewijze inclusie) vergelijken zien we deze uitkomstindicatoren:

De bloeddrukdaling bij dit cohort onderzoek heeft een p waarde van 0,01788 en is daarmee een significante daling. Dat de gemiddelde LDL waarde en het gemiddelde totale cholesterol gehalte geen daling laten zien heeft wellicht te maken met de startwaarden waarmee de deelnemers binnen de ketenzorg zijn geïncludeerd en de streefwaarden in de vigerende richtlijn voor huisartsen ten tijde van de eerste 2 jaren van het onderzoek.

Kosten

In navolging van de multidisciplinaire transmurale casuïstiekbesprekingen is aandacht besteed aan communicatie handvatten om verwijs- en terugverwijs afspraken uit de businesscase en uit de RTA te faciliteren. Op deze manier kregen de afspraken die gemaakt zijn binnen de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) meer inhoud en kwam daadwerkelijke substitutie op gang.

Vektis heeft via een data analyse, gebaseerd op de AGB codes van deelnemende praktijken, de voor de businesscase geselecteerde DOT (Diagnose Behandel Combinaties ziekenhuis) kosten van de Zilveren Kruis verzekerden geanalyseerd tot en met 2016. Vektis kwam tot de volgende conclusies:

Om welke substitutie DOT’s gaat het?

Om welke te voorkomen DOT’s gaat het?

Deze uitkomsten vanuit verschillende invalshoeken vormen een positieve trend. De beoogde dalingen in uitkomstindicatoren blijken hierbij te ambitieus ingeschat. De beginwaarden wijken bij inclusie minder af van de streefwaarden dan bij aanvang werd  ingeschat. Daarnaast is de periode dat de grote groep geïncludeerden deelnemen aan deze ketenzorg relatief kort (grootste toename in patiëntenaantallen in 2017 en 2018). De positieve uitkomsten bieden een kwaliteitsimpuls voor de patiëntenpopulatie van de deelnemende huisartsen. Het verdient dan ook de aanbeveling om deze groep over een langere periode te volgen om een grotere of specifieke cohort te kunnen meten. Mogelijk is het succes bij de cohortmeting ook van toepassing op de totale casemix.

Terug naar jaarverslag

KetenzorgNU voldoet aan de transparantie eisen volgens de Zorgbrede Governance Code.

Raad van Commissarissen

Er zijn vijf dimensies waarin de Raad van Commissarissen (RvC) functies uitoefent: als toezichthouder, als werkgever, als adviseur, als team en als verantwoordelijke voor de BV.

Naast het toezicht op de bedrijfsvoering van KetenzorgNU (goedkeuring begroting 2019 en jaarrekening 2017, volgen van de risicomatrix 2018) heeft de RvC zich in 2018 bezig gehouden met onder andere de volgende onderwerpen: strategische positie van de BV, regiovisie en regioplan. De aangekondigde aanpassingen in de financieringsstructuur van de huisartsenzorg zijn door de RvC gevolgd en zullen in 2019 tot een verdere afstemming leiden met het bestuur van de Coöperatie.

De RvC heeft zichzelf geëvalueerd. Uit deze evaluatie is een wens tot scholing naar voren gekomen, die begin 2019 is geëffectueerd.

De RvC heeft in afstemming met de bestuurder en de AVA het rooster van aftreden aangepast. De reden voor de aanpassing is, dat het onduidelijk is welk organisatiemodel gewenst is voor de regio-organisatie en dus ook de gewenste invulling van toezicht en dat continuïteit in een periode van verandering gewenst is.

In 2018 zijn er vier RvC vergaderingen geweest, een heidag met de Algemene Vergadering van Aandeelhouders (AVA) en de bestuurder en er is een overleg geweest met de AVA. Daarnaast is er een functioneringsgesprek geweest met de directeur, samen met de aandeelhouders.

Terug naar jaarverslag

Wie is er nu eigenlijk verantwoordelijk voor ziektemanagement, leefstijl een medicatietrouw? Is het de patiënt of is dat de professional? Hoe communiceert de huisarts over deze verantwoordelijkheid en wat heeft dit voor een effect? Indirect krijgen veel patiënten de boodschap dat de zorgverlener medeverantwoordelijk is voor bijvoorbeeld de leefstijl van een patiënt. Communiceren aan de patiënt dat hij de eigen regie voert is een hele kunst. En hoe kunnen de praktijken deze eigen regie zorgvuldig begeleiden? In 2018 zijn we gestart met het introduceren van Het Nieuwe Zorgwerken (HNZW) voor de zorgverleners en de patiënten. 2019 is gericht op de verdere uitrol van HNZW. Onderstaand is in het kort een samenvatting van de uitrol in 2018 weergegeven.

Het Nieuwe Zorgwerken is heel enthousiast ontvangen tijdens de inspirerende Kick-off bijeenkomst in 2018. Maar hoe brengen we nu Het Nieuwe Zorgwerken in de praktijk? Er is een overzichtelijk menu samengesteld waar praktijken in 2018 aan hebben deelgenomen. Deze praktijken hebben gekozen om in te zetten op de verschillende vormen van Het Nieuwe Zorgwerken.

Op de hiervoor ingerichte HNZW pagina op de website worden bijvoorbeeld de filmpjes over HNZW getoond. Ook het onderstaand ontwikkelde logo van HNZW is op deze pagina uiteraard terug te vinden.

Animatie wachtkamerscherm en flyer
Eind 2018 is een animatie ontwikkeld voor zorgverleners en patiënten welke op een eenvoudige manier uitlegt wat HNZW inhoudt. In 2019 is de lancering van dit filmpje. De implementatie bij de praktijken in de regio staat op de agenda. Het filmpje kan in de huisartsenpraktijken worden getoond op de narrow casting.

Uit een eerder gehouden enquête bleek dat er bij de zorgverleners in de regio de behoefte bestaat aan een folder/flyer voor in de wachtkamer om patiënten meer uitleg te kunnen geven over KetenzorgNU en HNZW. In 2019 wordt hier aan gewerkt.

Gezondheidsmeter PGO
Wat is er sinds de inspirerende bijeenkomst in het begin van 2018 veranderd door de inzet van de Gezondheidsmeter of door teamscholing Persoonsgerichte zorg?

Teamleergangen Persoonsgerichte zorg
Negen praktijken en een gezondheidscentrum namen deel aan de teamleergang “Persoonlijke effectiviteit in Persoonsgerichte zorg. De vorm van de leergang, op eigen locatie en met het multidisciplinaire team, bleek uit de ervaringen in de pilotgrepen de meest effectieve manier om deze nieuwe manier van werken te omarmen.

De ervaringen van de deelnemers aan de scholingen:

Wat betekent dit in cijfers?

Wat kunnen patiënten merken van HNZW?
In één van de tien pilotlocaties, in het Gezondheidscentrum in Maarssen, is een pilot gestart met Het Nieuwe Zorgwerken (HNZW). Dat betekent niet alleen dat het consult op een andere manier wordt ingestoken, met zorg op maat, maar ook dat patiënten digitaal een consult kunnen doen, zelf gegevens bij kunnen houden en de regie hebben op wie er meekijkt in het dossier. Praktijkondersteuner Monique Bakker, diëtiste Danita van der Linden, fysiotherapeut Rudi Jansen en COPD-patiënte Linda Hauwert vertellen over hun ervaringen.

Potentiële doelpopulatie

Bron van de potentiële doelpopulatie: Ledenbestand

De patiënten die ingeschreven staan in de praktijkteams die aan de team leergang persoonsgerichte zorg hebben deelgenomen kunnen ervaren dat consulten meer persoonsgericht zijn, soms wordt door zorgverleners om consult voorbereiding gevraagd. Het belangrijkste verschil is merkbaar door de coaching en het stimuleren van de eigen regie en tijdens de consulten van met name de chronische patiënten.

Bron van de potentiële doelpopulatie: Ledenbestand

Bron van de potentiële doelpopulatie: Ledenbestand

Een aantal praktijken zijn gestart met de deels online begeleiding van patiënten via de PGO Gezondheidsmeter van Curavista. Naast het stimuleren van de eigen regie en zelfmanagement biedt dit PGO zorgverleners de mogelijkheid verschillende chronische aandoeningen op elkaar af te stemmen binnen de online consulten.

Terug naar jaarverslag

KetenzorgNU draagt haar visie op zelfmanagement al enige jaren uit. Om te komen tot concrete verandering in aanpak is ook een aantal proeftuinen ontwikkeld. Deze projecten stonden aan de basis van wat eind in 2017 is samengevat onder de noemer Het Nieuwe Zorgwerken (HNZW). Op basis van het statusrapport eHealth is besloten om over te gaan tot aanschaf van het patiëntenplatform, ofwel PatiëntGebonden Omgeving (PGO), “Gezondheidsmeter” van Curavista. Randvoorwaarde voor Persoonsgerichte behandeling en eConsulten is de registratie in het Individueel Zorgplan (IZP). Hieraan is veel aandacht besteed in de afgelopen jaren. Dit speerpunt scoort dan ook goed ten opzichte van de vergelijkingsgroep.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen

Om Persoonsgerichte Zorg en Zelfmanagement goed op de kaart te zetten is in 2017 en 2018 het Scan en Plan traject van ZO! doorlopen. In dit  traject van de landelijke organisatie ZO! is via het Kom Verder Projectplan de vergoeding voor afstemming binnen het multidisciplinaire praktijkteam, experimenteertijd en training ten bate van Het Nieuwe Zorgwerken opgenomen. Hiermee is de vergoeding van de bestede tijd geborgd en zijn alle zorgverleners en stakeholders op een gestructureerde wijze aangehaakt.

Bron: Zelfevaluatie zorggroepen InEen

Proeftuinen
De inspanningen rondom het uitdragen van zelfmanagement ondersteuning en de multidisciplinaire samenwerking binnen één digitaal zorgplan kregen de afgelopen twee jaar momentum binnen verschillende proeftuinen. Deze zijn ontwikkeld binnen de afzonderlijke ketens: de pilot IZP en ouderenzorg “van papier naar e-Praktijk”, de pilot “Individueel zorgplan en ondersteunde zelfzorg” samengesteld in co-creatie met ROS Raedelijn, de pilot “Gepersonaliseerde zorg van het NDF” en de pilot “Beweegconsult COPD”. Deze projecten stonden aan de basis van wat in 2017 is samengevat onder de noemer Het Nieuwe Zorgwerken. Het Nieuwe Zorgwerken is eind 2017 ketenoverstijgend aan praktijken aangeboden in de vorm van het teamgerichte programma: Zelfmanagement en Persoonsgerichte zorg waarbij Raedelijn na de pilotfase de begeleiding van de praktijkteams overnam. Met daarnaast tien pilotpraktijken die zijn begeleid bij de introductie van de behandeling met behulp van het patiëntenplatform PGO van Curavista. Van de NDF pilot is inmiddels een artikel over de effectiviteit verschenen. Door de positieve uitkomsten van het onderzoek wordt dit gespreksmodel nu landelijk uitgerold. Het model helpt arts en patiënt de complexe context van iemands leven met diabetes mee te nemen in de aanpak.

Cliëntpanels en Zorgbelang
De scope binnen het Kom Verder projectplan richt zich ketenoverstijgend op toenemend gebruik van het multidisciplinaire individueel zorgplan. Het doel is meer eigen regie van de patiënt en meer eigenaarschap van de burger voor het management van de eigen gezondheid. Het platform “Gezondheidsmeter”, dat eigendom is van de patiënt en gekoppeld kan worden met de huisartsdata, ziekenhuisdata en wearables, e.d., kan hieraan bijdragen. Voor feedback op deze online ondersteuning zijn twee cliëntpanels georganiseerd in samenwerking met Zorgbelang Gelderland.
De uitkomsten van deze Panels zijn gepresenteerd tijdens de Kick-Off van Het Nieuwe Zorgwerken. Vanwege de waardevolle invalshoek, de patiënt staat immers centraal, is de cliëntinbreng al in de ontwerpfase van nieuw zorgaanbod geborgd. Zorgbelang is bijvoorbeeld ook sterk betrokken geweest bij het artrose project in 2018.

Kaderarts expertgroep
Om het programma HNZW ketenoverstijgend te kunnen verbeteren en borgen en om de organisatie te richten op de multimorbiditeits keten en de ontschotting die de vorming van de regio organisatie met zich meebrengt is de Kaderarts Expertgroep (KEG) opgericht. In 2018 onderzocht de Kaderarts expertgroep met name het thema multimorbiditeit en fondsenwerving. Daarnaast is onderzocht welke scholingsbehoefte deze groep heeft om in deze transitie naar de regio organisatie de adviesrol goed te kunnen borgen.

Scholing
De doorgaans multidisciplinair aangeboden scholing hebben zich de afgelopen jaren bewezen als middel om leden te verbinden en daarmee de keten op inhoud en afstemming te versterken.

Terug naar jaarverslag

Bekijk de winst- en verliesrekening over 2018

Bekijk de balans per 31 december 2018

Bekijk de resultaatvergelijking

Terug naar jaarverslag

Ouderenzorg

KetenzorgNU heeft met VGZ een contract afgesloten voor de opstap van een integraal bekostigd programmatisch ouderenzorg programma. De eerste stappen hiervoor waren het opzetten van een zorgprogramma ouderen,  afspraken maken met gemeentes in kader van het sociaal domein en afspraken maken met de VVT instellingen werkzaam in ons werkgebied. Er wordt gebruik gemaakt van een digitaal platform ouderen dat tevens in gebruik is voor de nog verder uit te werken MDO ouderenzorg.  In 2018 werden er in een aantal praktijken MDO’S opgezet met alle betrokken zorgverleners: Specialist Ouderengeneeskunde (SO), casemanager dementie, wijkverpleging en daar waar mogelijk ook de mantelzorger. Knelpunt blijft nog wel de IT aangezien er veel wisselingen zijn bij de diverse VVT instellingen en dan vooral bij de zorgverleners zelf.

Stuurgroep en werkgroep Ouderenzorg
De ouderenzorg is gestructureerd in een stuurgroep ouderen. Deze stuurgroep wordt gevormd door de directie van KetenzorgNU, kaderartsen ouderenzorg en een bestuurder van ZorgNU met ouderenzorg in de portefeuille. Daarnaast is een werkgroep ouderenzorg actief. Deze werkgroep bestaat uit een praktijkondersteuner, een huisarts, de vice voorzitter van het senioren beleid Stichtse Vecht, een specialist ouderengeneeskunde en een kaderhuisarts ouderengeneeskunde. Beide groepen zijn afgelopen jaar vier keer bij elkaar geweest.

Invitational Ouderenzorg
In november 2018 heeft ZorgNU door KetenzorgNU een invitational Ouderenzorg laten organiseren waarbij de huisartsen, Gemeentes en VVT (verpleging, verzorging, thuiszorg) organisaties en het St. Antonius Ziekenhuis aanwezig waren. Deze avond is positief ontvangen en heeft weer een breder netwerk rondom de kwetsbare ouderengroep opgeleverd.

Aandachtspunten
Er waren twee aandachtspunten in 2018: het opzetten van een structuur voor de ELV (Eerste Lijns bedden Voorziening) en de TZB (Transmurale Zorgbrug). Beiden zijn nog niet goed van de grond gekomen vanwege diverse aspecten: regionaal ontwikkelen van een meldpunt ELV en weinig menskracht voor de uitvoering van een TZB. In 2019 worden dit twee aandachtspunten in het verlengde van de uitwerking van het integraal ouderenzorgprogramma.

Artrose

‘Iedereen kan bijdragen aan betere Artrosezorg’. Om deze reden beoogt KetenzorgNU betere artrosezorg verder te verspreiden in de regio. In 2018 is gestart met meerdere proeftuinen. In de proeftuinen zijn de effecten van de inzet voor patiënten kwalitatief zichtbaar gemaakt en de doelmatigheid van zorg kwantitatief zichtbaar gemaakt zodat we kunnen blijven leren en verbeteren. Het doel van het gehele traject is betere begeleiding van mensen met artrose in Noordwest Utrecht. Waarbij ervaringen van patiënten het vertrekpunt zijn voor continu verbeteren van kwaliteit van artrosezorg. Na de proeftuinen en dialogen van 2018, blijven we in 2019 innoveren. Als vervolg is er in begin 2019 een regionale bijeenkomst georganiseerd, waar alle bevindingen uit de proeftuinen werden gedeeld. Ook zijn daar de plannen voor 2019 besproken.

Terug naar jaarverslag